消費糾紛申訴資料表

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      消費爭議申訴資料表

    • 依照消費爭議申訴之處理程序,本資料表將提供企業經營者,俾其知悉申訴人(及代理人)之姓名等個人資料、申訴事由與請求事項,以利受理機關程序之進行或企業經營者得妥處消費爭議
    • 申訴人同意不同意提供申訴之附件資料予企業經營者;另請勾選願意提供企業經營者與申訴人(代理人)聯絡之方式(至少一種)聯絡電話電子郵件通訊地址。
    • 上開選項如申訴人未勾選之項目,視同授權受理機關逕行處理
    • 申請日期
    • 受理機關
    • 申訴情況
    • 尚未提出申請。
    • 已向企業經營者申訴。
    • 已向消費者保護團體(        )申訴。
    • 已向(      )消費者服務中心申訴。
    • 申訴人基本資料(為利後續協商程序之進行,*號欄位為必填欄位,請據實填寫;所填寫提供之資料,並供行政機關統計分析爭議事件)
    • *姓名
    • (請輸入真實姓名,方便案件查詢)
    • *出生年月日
    • *通訊地址
    • *身分別本國人外國人大陸地區居民
    • *聯絡電話(或其他聯絡方式)
    • 電子郵件
    • 年齡
    • 未滿20□20歲以上未滿45□45歲以上未滿65
    • □65歲以上
    • 職業
    • 勞工軍公教學生其他
    • 代理人
    • 姓名
    • 出生年月日
    • 聯絡電話(或其他聯絡方式)
    • 代理人類型委任代理人 法定代理人
    • 通訊地址
    • 企業經營者基本資料(為利後續協商程序之進行並確認協商結果對當事人之效力,*號欄位為必填欄位,請據實填寫)
    • 企業經營者(第1家)
    • *名稱
    • (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
    • *地址
    • (請提供完整地址,以便後續聯絡)
    • 負責人
    • (請提供企業經營者的負責人)
    • 電話
    • 範例:02123-4567#123
    • 產業別
    • 商品製造商品設計商品生產商品輸入商品經銷
    • 服務提供者
    • 企業經營者(第2家)
    • *名稱
    • (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
    • *地址
    • (請提供完整地址,以便後續聯絡)
    • 負責人
    • (請提供企業經營者的負責人)
    • 電話
    • 範例:02123-4567#123
    • 產業別
    • 商品製造商品設計商品生產商品輸入商品經銷
    • 服務提供者
    • 企業經營者(第3家)
    • *名稱
    • (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
    • *地址
    • (請提供完整地址,以便後續聯絡)
    • 負責人
    • (請提供企業經營者的負責人)
    • 電話
    • 範例:02123-4567#123
    • 產業別
    • 商品製造商品設計商品生產商品輸入商品經銷
    • 服務提供者
    • 申訴要旨
    • 消費關係要旨:
    • 申訴處理經過:
    • 申訴事由:(爭議所在)
    • 請求內容:
    • 備註
    • 1、  申訴人為未成年人時,應由其法定代理人代為申訴行為,並應載明其姓名、出生年月日、通訊地址、聯絡電話;另申訴人有委任代理人者,也請記明。
    • 2、   請填妥本申訴資料表並檢附相關申訴資料及單據影本,以親洽、傳真或郵寄方式逕送直轄市或縣(市)政府消費者服務中心辦理。
    • 3、         申訴人對於消費爭議事項,亦得於行政院消費者保護會網站(https://cpc.ey.gov.tw)進行線上申請。
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