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      消費爭議申訴資料表

• 依照消費爭議申訴之處理程序，本資料表將提供企業經營者，俾其知悉申訴人（及代理人）之姓名等個人資料、申訴事由與請求事項，以利受理機關程序之進行或企業經營者得妥處消費爭議。 申訴人□同意□不同意提供申訴之附件資料予企業經營者；另請勾選願意提供企業經營者與申訴人（代理人）聯絡之方式(至少一種)：□聯絡電話□電子郵件□通訊地址。 上開選項如申訴人未勾選之項目，視同授權受理機關逕行處理。

  申請日期

  受理機關

  申訴情況 □尚未提出申請。 □已向企業經營者申訴。 □已向消費者保護團體（        ）申訴。 □已向（      ）消費者服務中心申訴。

  申訴人基本資料（為利後續協商程序之進行，*號欄位為必填欄位，請據實填寫；所填寫提供之資料，並供行政機關統計分析爭議事件）

  ＊姓名 （請輸入真實姓名，方便案件查詢）

  ＊出生年月日

  ＊通訊地址

  ＊身分別□本國人□外國人□大陸地區居民

  ＊聯絡電話（或其他聯絡方式）

  電子郵件

  年齡 □未滿20歲□20歲以上未滿45歲□45歲以上未滿65歲 □65歲以上

  職業 □勞工□軍公教□學生□其他

  代理人

  姓名

  出生年月日

  聯絡電話(或其他聯絡方式)

  代理人類型 □委任代理人　□法定代理人

  通訊地址

  企業經營者基本資料（為利後續協商程序之進行並確認協商結果對當事人之效力，*號欄位為必填欄位，請據實填寫）

  企業經營者（第1家）

  ＊名稱 （請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫）

  ＊地址 （請提供完整地址，以便後續聯絡）

  負責人 （請提供企業經營者的負責人）

  電話 範例:（02）123-4567#123

  產業別 □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入 □商品經銷 □服務提供者

  企業經營者（第2家）

  ＊名稱 （請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫）

  ＊地址 （請提供完整地址，以便後續聯絡）

  負責人 （請提供企業經營者的負責人）

  電話 範例:（02）123-4567#123

  產業別 □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入□商品經銷 □服務提供者

  企業經營者（第3家）

  ＊名稱 （請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫）

  ＊地址 （請提供完整地址，以便後續聯絡）

  負責人 （請提供企業經營者的負責人）

  電話 範例:（02）123-4567#123

  產業別 □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入□商品經銷 □服務提供者

  申訴要旨

  消費關係要旨： 申訴處理經過： 申訴事由：（爭議所在） 請求內容：

  備註 1、  申訴人為未成年人時，應由其法定代理人代為申訴行為，並應載明其姓名、出生年月日、通訊地址、聯絡電話；另申訴人有委任代理人者，也請記明。 2、   請填妥本申訴資料表並檢附相關申訴資料及單據影本，以親洽、傳真或郵寄方式逕送直轄市或縣（市）政府消費者服務中心辦理。 3、         申訴人對於消費爭議事項，亦得於行政院消費者保護會網站(https://cpc.ey.gov.tw)進行線上申請。

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