消費糾紛申訴資料表
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消費爭議申訴資料表
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- 依照消費爭議申訴之處理程序,本資料表將提供企業經營者,俾其知悉申訴人(及代理人)之姓名等個人資料、申訴事由與請求事項,以利受理機關程序之進行或企業經營者得妥處消費爭議。
- 申訴人□同意□不同意提供申訴之附件資料予企業經營者;另請勾選願意提供企業經營者與申訴人(代理人)聯絡之方式(至少一種):□聯絡電話□電子郵件□通訊地址。
- 上開選項如申訴人未勾選之項目,視同授權受理機關逕行處理。
- 申請日期
- 受理機關
- 申訴情況
- □尚未提出申請。
- □已向企業經營者申訴。
- □已向消費者保護團體( )申訴。
- □已向( )消費者服務中心申訴。
- 申訴人基本資料(為利後續協商程序之進行,*號欄位為必填欄位,請據實填寫;所填寫提供之資料,並供行政機關統計分析爭議事件)
- *姓名
- (請輸入真實姓名,方便案件查詢)
- *出生年月日
- *通訊地址
- *身分別□本國人□外國人□大陸地區居民
- *聯絡電話(或其他聯絡方式)
- 電子郵件
- 年齡
- □未滿20歲□20歲以上未滿45歲□45歲以上未滿65歲
- □65歲以上
- 職業
- □勞工□軍公教□學生□其他
- 代理人
- 姓名
- 出生年月日
- 聯絡電話(或其他聯絡方式)
- 代理人類型 □委任代理人 □法定代理人
- 通訊地址
- 企業經營者基本資料(為利後續協商程序之進行並確認協商結果對當事人之效力,*號欄位為必填欄位,請據實填寫)
- 企業經營者(第1家)
- *名稱
- (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
- *地址
- (請提供完整地址,以便後續聯絡)
- 負責人
- (請提供企業經營者的負責人)
- 電話
- 範例:(02)123-4567#123
- 產業別
- □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入 □商品經銷
- □服務提供者
- 企業經營者(第2家)
- *名稱
- (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
- *地址
- (請提供完整地址,以便後續聯絡)
- 負責人
- (請提供企業經營者的負責人)
- 電話
- 範例:(02)123-4567#123
- 產業別
- □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入□商品經銷
- □服務提供者
- 企業經營者(第3家)
- *名稱
- (請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填寫)
- *地址
- (請提供完整地址,以便後續聯絡)
- 負責人
- (請提供企業經營者的負責人)
- 電話
- 範例:(02)123-4567#123
- 產業別
- □商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入□商品經銷
- □服務提供者
- 申訴要旨
- 消費關係要旨:
- 申訴處理經過:
- 申訴事由:(爭議所在)
- 請求內容:
- 備註
- 1、 申訴人為未成年人時,應由其法定代理人代為申訴行為,並應載明其姓名、出生年月日、通訊地址、聯絡電話;另申訴人有委任代理人者,也請記明。
- 2、
請填妥本申訴資料表並檢附相關申訴資料及單據影本,以親洽、傳真或郵寄方式逕送直轄市或縣(市)政府消費者服務中心辦理。
- 3、
申訴人對於消費爭議事項,亦得於行政院消費者保護會網站(https://cpc.ey.gov.tw)進行線上申請。
- 依照消費爭議申訴之處理程序,本資料表將提供企業經營者,俾其知悉申訴人(及代理人)之姓名等個人資料、申訴事由與請求事項,以利受理機關程序之進行或企業經營者得妥處消費爭議。